ࡱ> ]`\ bjbj 8.pngpngN N 8,<hDP$y"y"y"^P`P`P`P`P`P`P$TVnPy"W""y"y"y"PP'''y":N'y"^P''FDJpj % H&NP0P0Hf'WC'X'WLJ'WJy"y"'y"y"y"y"y"PP'4y"y"y"Py"y"y"y"'Wy"y"y"y"y"y"y"y"y"N X : 8FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU PEJABAT NEGARA  SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :....................................(1).................................................... Tempat dan Tanggal Lahir :....................................(2).................................................... Alamat Rumah :....................................(3).................................................... :............................................................................................ Nomor Kartu Tanda Penduduk :....................................(4).................................................... Sebagai Kuasa Hukum pada Pengadilan Pajak, dengan ini menyatakan bahwa saya: tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Pusat/Daerah atau pejabat negara; apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan sebagai Kuasa Hukum pada Pengadilan Pajak ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan akan saya pertanggungjawabkan sebagaimana mestinya. .........(5)........., .........(6).........  Meterai Rp 10.000,00   (..................(7)..................) Keterangan: Isian dalam Surat Pernyataan diisi dengan lengkap menggunakan huruf balok/kapital dan dicetak. PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN Nomor (1) : diisi dengan nama lengkap Pemohon Izin Kuasa Hukum. Nomor (2) : diisi dengan tempat dan tanggal lahir Pemohon Izin Kuasa Hukum. Nomor (3) : diisi dengan alamat rumah Pemohon Izin Kuasa Hukum. Nomor (4) : diisi dengan nomor Kartu Tanda Penduduk Pemohon Izin Kuasa Hukum. Nomor (5) : diisi dengan kota tempat Surat Pernyataan dibuat. Nomor (6) : diisi dengan tanggal Surat Pernyataan dibuat. Nomor (7) : diisi dengan tanda tangan dan nama Pemohon Izin Kuasa Hukum.     FZ[\]nopw̲̟||iYiD2D"h/Y0@ CJOJQJaJnH tH (hqmh/Y0@ CJOJQJaJnH tH hEB*CJOJPJQJph%hh/Y0B*CJOJPJQJphh/Y0B*CJOJPJQJph%hmh<B*CJOJPJQJph%h/Y0h B*CJOJPJQJph3jhu:B*CJOJPJQJUmHnHphuh B*CJOJPJQJph%h/Y0hJKB*CJOJPJQJphhJKB*CJOJPJQJphFZ[]nop v H  &0(59>" ?d9gdVS &0(59>" ?dgdVS$ &(59>"?a$gd<$ &(59>"?a$gd<$ &(59>"?a$gdJK   > A e u v ~   7 G H Y c d ˶˶˶˶ph<B*CJOJPJQJph%hmh<B*CJOJPJQJph%h"h/Y0B*CJOJPJQJphh/Y0B*CJOJPJQJph(hqmh/Y0@ CJOJQJaJnH tH %hh/Y0B*CJOJPJQJphhEB*CJOJPJQJph"h/Y0@ CJOJQJaJnH tH &   n  rYYYY$ &0(59>" ?a$gdJK$ &(59>"?a$gdJK"$ & F &0(59>h?h9^ha$gd.r"$ & F n&0(59>h?h9^ha$gd.r$ &(59>"?a$gd<$ &(59>"?da$gdVS   m n o  ) / : M ̼{{{{hhXE5hJKB*CJOJPJQJph%hmh;+sB*CJOJPJQJphh;+sB*CJOJPJQJph%hmhJKB*CJOJPJQJphh@hJKCJOJPJQJ%hoXhJKB*CJOJPJQJphhJKCJOJPJQJ%hmh/Y0B*CJOJPJQJphh<B*CJOJPJQJph%hmh<B*CJOJPJQJphhxB*CJOJPJQJphhZoB*CJOJPJQJphM N d    # $ 9 : ; < ȵm]hJKB*CJOJPJQJph%h%the%B*CJOJPJQJph h<hJKh=CJOJPJQJ h%thJKhJKCJOJPJQJh<hJKCJOJPJQJ%h%thJKB*CJOJPJQJph%hmhJKB*CJOJPJQJphhJKB*CJOJPJQJph'hJKB*CJOJPJQJmH phsH $ F[kd$$If$0'u44 $a$pytu:!$ &0(59>" ?\$If^\a$gdu:$ &0(59>" ?$Ifa$gdu:$ &0(59>" ?$Ifa$gdu:   9 bD$ &0(59>" ?$Ifa$gdu:~kdq$$If3Fu&u!^    2 $2 $44 3a$pyt=$ &0(59>" ?$Ifa$gdu:9 : ; < = > ? @ A M xxxxxxff$  da$gdJK &0(59>" ?gdJK$ &0(59>" ?a$[kd$$If$0'u44 $a$pytu: < = > ? @ A M Y j ̼̬rfWD%h%the%B*CJOJPJQJphh<he%CJOJPJQJhLCJOJPJQJh<h3CJOJPJQJ%hh<B*CJOJPJQJphh<CJOJPJQJhCJOJPJQJhB*CJOJPJQJphh;+sB*CJOJQJ^JphhJKB*CJOJQJ^Jph%h3hJKB*CJOJQJ^JphhJKB*CJOJPJQJph bcc$$ &0(59>"?wdh^`wa$gdVS &(59>"?dhgdVS$ &0(59>" ?a$$ &0(59>" ?da$gd@~$ &0(59>" ?a$gd &0(59>" ?gd  HIO[`b&.6O`hpܹܹܹ̂̂̂rܹrh2;B*CJOJPJQJph%hmh2;B*CJOJPJQJph'h0B*CJOJPJQJmH phsH h0B*CJOJPJQJph%hmh;+sB*CJOJPJQJphhxB*CJOJPJQJphh;+sB*CJOJPJQJph%hmhxB*CJOJPJQJph+.hgd3|$a$$a$gd|q>d$ &0(59>" ?dha$gdVS &(59>"?dhgdVS"$ &0(59>"?wdh^`wa$gdVSh3|h|q>PJh|q>hu:h|q>h|q>OJQJhjhU%h%the%B*CJOJPJQJph$ &0(59>" ?dha$gdVS6&P1F:poX/ I!n"n#$% o$$If3!vh#vu#v:V $5u54 $a$pytu:$$If3!vh#vu#v!#v^:V 35u5!5^/ 2 $2 $4 3a$pyt=o$$If3!vh#vu#v:V $5u54 $a$pytu:x66 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666OJ_HmH 8nH 8sH 8tH 8F`F t?Normal dCJ_HmH!sH!tH!DA D Default Paragraph FontRi@R 0 Table Normal4 l4a (k ( 0No List xox t?[Normal]1 ,nJ &p#'L,0(59>CJPJQJ_HmH!sH!tH!>@> 3|HeaderdB#.. 3| Header Char> @"> 3|0FooterdB#.1. 3|0 Footer CharZBZ m0 Balloon Text dCJOJQJaJmHsHtHN/QN m0Balloon Text CharCJOJQJ^JaJTbT qmStyle 1d1$7$8$H$OJaJmH sH tH tst s Table Grid7:V0 d@@ (List Paragraph ^m$.W . |q>Strong 5\^JL>L |q>Titleda$5CJOJmH sH tH @/@ |q> Title Char5OJmH sH tH >/> 3List Paragraph CharPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭Vj\{cp/IDg6wZ0s=Dĵw %;r,qlEآyDQ"Q,=c8B,!gxMD&铁M./SAe^QשF½|SˌDإbj|E7C<bʼNpr8fnߧFrI.{1fVԅ$21(t}kJV1/ ÚQL×07#]fVIhcMZ6/Hߏ bW`Gv Ts'BCt!LQ#JxݴyJ] C:= ċ(tRQ;^e1/-/A_Y)^6(p[_&N}njzb\->;nVb*.7p]M|MMM# ud9c47=iV7̪~㦓ødfÕ 5j z'^9J{rJЃ3Ax| FU9…i3Q/B)LʾRPx)04N O'> agYeHj*kblC=hPW!alfpX OAXl:XVZbr Zy4Sw3?WӊhPxzSq]y #.  M <   9  T 5# @H 0(  4(  [ 4 3 ,Rectangle 58#"?PK!8[Content_Types].xmlAN0EH%N@%邴K@`dOdlyLhoDX3'AL:*/@X*eRp208J妾)G,R}Q)=HiҺ0BL):T뢸WQDY;d]6O&8* VCLj"󃒝 yJ.;[wIC_ :{IOA !>Ø4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!%ȍO|drs/e2oDoc.xmlT]o }xOQM:U'Ӥn1H'YL{s;vXU#fBm*j2:Z ?so}SjɸADr+:חQdi;btm:`i63d蝌8.AM[F<Si,wHV00oI1o= #BP5qmxhwEu&`Ԓ.۟d_Xqh`.RF!kDm$G'hm ~Om7^C X.h=| “!Wt> dCIO%{(l7iVP9 "%q(ZDXI :G+!eTh,Opj)7f^Hv+'|?wJUxzr"ORp#Bs@"a6eϖ4didq]OWlR:q&Y ƸPMġ{FT{Aɞ3_5F2:_QBk͞AFMLZm~`4@V~1Hidذܲ>E!TFt.FlZ) 5V׈ /AdA]|^/PK!PZW drs/downrev.xmlLN0DHHZ;-Tk% ͍;jb shM].؇Ɠl.!^7d$|}nf+`!*Ҫ~1)T@xER \I1v9硶T)y?w*&{5rOܩ:|Xvg';lGx_)X1aOP&?0[L&_,Vt=dxY PK-!8[Content_Types].xmlPK-!8! /_rels/.relsPK-!%ȍO|.drs/e2oDoc.xmlPK-!PZW drs/downrev.xmlPKB S  ?[4)((t !(FKZcnuwz}~NYcd !'mv)/:MSdhAY_jp #(HP[`bh#&.468OU`hprEFY]mpuvGH mn 8ALMab-.gh  MM   XQu ~@9wt!bkO}'!bks'S(B\(|4S1~@9s3L3\#`Dx8M{FD2XFHqNAGXX&PN67befb}N^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`CJ$OJ QJ aJ$o(%^`OJ QJ ^J o(o p^p`OJ QJ o( @ ^@ `OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o P^P`OJ QJ o( ^`5B*ph.^`.PL^P`L. ^ `. ^ `.L^`L.^`.`^``.0L^0`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`CJ$OJ QJ aJ$o(%^`OJ QJ ^J o(o p^p`OJ QJ o( @ ^@ `OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o P^P`OJ QJ o(^`@B*CJaJhph.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.80^8`0o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.L^`L. ^ `.\ ^\ `.,L^,`L.^`.^`.L^`L. ^`5B*ph.^`.PL^P`L. ^ `. ^ `.L^`L.^`.`^``.0L^0`L.^`o(.^`.L^`L. ^ `.\ ^\ `.,L^,`L.^`.^`.L^`L.NAGs3wtB\(O}'2XFS1 67be#`Ds'S(fb}&Pu M{F1!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!xR'!!!!!!!!b!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!xR'!!!!!!!!NPh!!!!!!!!!!!!!!!!!J~!!!!!!!!!!!!!!!!b!!!!!!!!!!!!!!!!(AC_ov7+Rk(Uh"96j FK 17 o z# X( V J/ ~0\w8e^xJ`:_3Q/ L\#M$c%5&''`0*k0*fU*p --7- .@.}.00/Y0@j0Ts12)2@ 334a4rA6\:V;xb<t<f=|q>t?S.BjDRF_F{HGBdI=;KJKdKHL~M?]N[ODOGcP5MRTRVS V8VX8WXWNFYWZ]O^s`_`D`s`-{f gIhWyh}GiqiWjk-=khMmrmDtmPn5No.r;+s%tuxxz=zz| }@~3=Y7p3aly! oK'RztR^i@<qxqm3J)/?Bd{3|\=5Zmf>r_^u NFGRoXZA~u@8E$oJQ=mTD(PhO! Y($662-u:zZoe%=lCL`| i5G6Ki*3U, pe nxxnm&7s+2;]1J[]9p/xtPU (@?.(8;Gts GjsEZ7A__grammarly61__i__grammarly61_14H4sIAAAAAAAEAKtWckksSQxILCpxzi/NK1GyMqwFAAEhoTITAAAAtH4sIAAAAAAAEAKtWcslPLs1NzSvxTFGyUjI0SzYySTSz1DUxTzTRNbEwtNS1TDU01E1KMzVLsUg2tDBJNlbSUQpOLS7OzM8DaTGqBQDlhHSVQwAAAA==@ 0@Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialK,Bookman Old Style7. [ @VerdanaABook Antiqua5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri Light7..{$ Calibri7 Sylfaen?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1rheԑGjcG% % !n0 OQHP $Pe%2! xxPmX  elisanugrahMuhammad Ihza MuttaqienL           Oh+'0|   , 8 D P\dlt elisanugrahNormalMuhammad Ihza Muttaqien15Microsoft Office Word@Yb@zNځ@m@% ՜.+,0 hp|  DJP   Title !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKMNOPQRSUVWXYZ[^_bRoot Entry F a@Data 1Table sWWordDocument 8.SummaryInformation(LDocumentSummaryInformation8TMsoDataStore@ pj MATEDMCDYYIYOQ==2@ pj Item  PropertiesUCompObj r   F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89q